HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ’DE BİYOBENZERLERİN KULLANIMI

-Türkiye’de Çok Maliyetli İlaçların Benzerlerinin Kullanılması-

Hematoloji/onkoloji uygulamalarında biyobenzerlerin amacı nedir?

Dr. Charles Bennett: ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) ek tedavi seçenekleri sağlamak, ilaca erişimi artırmak ve potansiyel rekabet sonucu oluşabilecek sağlık maliyetlerini düşürmek için biyobenzerlik lisansını oluşturdu.1 Bu amaçlardan maliyeti düşürmenin biyolojik tedavide oldukça önemli bir yeri vardır.

Biyobenzerliğe olan ilginin ana kaynağı, kanser tedavisinde kullanılan biyolojiklerde küresel pazarın beklenen daha fazla büyümesidir. 2020'den 2021'e kadar, küresel kanser biyolojik pazarı %6,9 artarak 66 milyar dolardan 71 milyar dolara çıktı. Pazarın 2025 yılına kadar 93 milyar dolara ulaşması bekleniyor.2

Biyolojik ilaçların kanser tedavisinin ayrılmaz bir parçası olduğunu fakat pahalı olabileceğini biliyoruz. Hücre terapileri, sitokinler, büyüme faktörleri, monoklonal antikorlar ve monoklonal antikor-ilaç toksin kombinasyonları gibi maddelerin tümü canlı sistemlerde üretilir ve bu da onların üretilmesini kompleks bir hale getirir. Bu karmaşıklık da daha yüksek bir fiyat etiketine dönüşür: bugün onkoloji/hematoloji biyolojik tedavilerinin ortalama yıllık maliyeti hasta başına yaklaşık 143.000 ABD dolarıdır.3

Biyobenzerlik tam olarak nedir?

Dr. Charles Bennett: FDA biyobenzerleri güvenlik, saflık ve etki açısından mevcut FDA onaylı referans ürünle karşılaştırıldığında klinik olarak anlamlı hiçbir farkı olmayan, bu referans ürüne oldukça benzeyen biyolojik ürünler olarak tanımlamıştır.1 Bu, insan farmakokinetiği/farmakodinamik çalışmalar ve klinik immünojenisitenin değerlendirilmesi ile gösterilmiştir.

Not olarak, klinisyenler biyobenzerleri jeneriklerle karıştırmamalıdır. Aynı gibi görünseler de birbirlerinden çok farklılardır. Biyobenzerler biyolojik veya karmaşık büyük moleküllü ilaçlar olan FDA onaylı referans ürünlere dayanırken, jenerik ilaçlar daha basit küçük moleküllü ilaçlara dayanmaktadır.

Klinik biyobenzerlik oluşturmak için bazı temel ilkeler nelerdir?

Dr. Kevin Knopf: Biyobenzerlerin amacı, yeni bir fayda sağlamak değil, bir referans ürüne kıyasla benzer etkinlik ve güvenlik sağlayarak kanserde bakım maliyetini düşürmektir. Klinik araştırma programı mümkünse farmakokinetik, farmakodinamik, etkililik ve güvenlilik değerlendirmelerini ve bir veya iki kollu çalışmalarda genel yanıt oranı gibi kısa vadeli ölçümlerin kullanımını içerir. Bazı durumlarda onkolojik biyobenzerin FDA onayı için kanser hastaları üzerinde klinik deneylere gerek yoktur ve klinik öncesi veriler dosyanın %90'ını oluşturabilir.

Biyobenzerler gerçekten referans ürün kadar etkili ve güvenli midir?

Dr. Charles Bennett: Biyobenzerlerin etkinliğini ve güvenilirliğini referans ürünleriyle karşılaştıran meta-analizleri görmeye başlıyoruz. Örneğin, Botteri ve meslektaşları, granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF) biyobenzerleri ile bunların referans ürünleri, yani filgrastim ve pegfilgrastim arasında klinik etkinlik ve güvenlik açısından önemli bir fark olmadığını gösteren bir meta-analiz yürüttüler. Sekiz randomize kontrollü deney çalışmaya dahil edildi. Şiddetli nötropeni süresindeki fark, biyobenzerler ve referans ürünler arasında istatistiksel olarak anlamlı değildi (0.06 gün; %95 GA, 0.05-0.17). Benzer şekilde, ikincil uç noktaları, kemik ağrısı, miyalji veya ciddi yan etkilerde de fark yoktu.4

Biyobenzerlerin ABD’de kullanımı nasıldır?

Dr. Marc Fishman: Bugüne kadar FDA en az 29 biyobenzeri onayladı. Bevacizumab, epoetin alfa, filgrastim ve pegfilgrastim, rituksimab ve trastuzumab biyobenzerleri dahil, bunların çoğu hematoloji/onkoloji ile ilgilidir.

Dr. Charles Bennett: Kullanım artıyor olsa da şu anda biyobenzerler Amerika Birleşik Devletleri'ndeki genel ilaç pazarının sadece yaklaşık %2,3'ünü oluşturuyor. Bu satışların %60'ının ABD'de gerçekleşmesine rağmen, biyobenzer satışlarının %90'ından fazlası AB'dedir.5 Bunun bir nedeni, biyobenzerlerin Avrupa'da yaklaşık 2005'ten beri (Amerika Birleşik Devletleri'nden 10 yıl önce) piyasada olmasıdır. Sonuç olarak ABD’de biyobenzerlik yeterince olgunlaşmamıştır, ancak kullanımın arttığını gösteren bazı raporlar mevcuttur.

Bu tür bir raporla, filgrastimin onaylanmasından bir yıl sonra %50 pazar payı elde etmesiyle birlikte, büyük sigortacılar tarafından biyobenzer filgrastim'in çok hızlı bir şekilde alındığını göstermektedir.6 Biyobenzerin referans filgrastim yerine tercih edilen ilaç olarak belirlenmesi de dahil olmak üzere birkaç faktör buna katkıda bulunmuştur: onkologların biyobenzerin referans filgrastim ile eşdeğer etkinliğe ve güvenliğe sahip olduğunu kabul etmesi ve biyobenzer için daha düşük fiyatlandırma. Diğer bir örnek, kanser ve kemoterapinin neden olduğu anemi için biyobenzer epoetin kullanımıdır. Bir Medicare sigortacısı, biyobenzer epoetin kullanımının 2018'de %0,4'ten 2019'da %45,3'e ve 2020'de %82,1'e yükseldiğini, ilgili sigortacı için ise alımın aynı oranda %1,6'dan %17,1'e ve %62,5'e yükseldiğini belirtti.

Biyobenzerlerin ekonomik etkileri nelerdir?

Dr. Marc Fishman: Amerika Birleşik Devletleri'nde bir biyobenzer için tipik liste fiyatı referans üründen yaklaşık %15 ve bazen %35'e kadar daha düşüktür- dramatik düşüşler değil, ancak önemlidir. Biyobenzerleri referans biyolojiklere tercih edilen tedavi olarak belirlemeye başlayan büyük sigortacılar görüyoruz. 2019'da ABD sağlık planlarının %14'ünde biyobenzerleri tercih edilen olarak kapsıyordu ve bu sayı gittikçe artıyor gibi görünüyor.7,8 Ayrıca biyobenzerlerin formüllere dahil edilmesinde kilit nokta olan bir indirim sorunu da var. Üreticiler, ilaçlarının daha çok tercih edilmesi için eczane yöneticileriyle indirim anlaşmaları müzakere eder. İndirim anlaşmaları kamuya açıklanmıyor ve bence hepimiz indirimlerde daha fazla netlik ve şeffaflık görmek istiyoruz.

Biyobenzerlerin ekonomik etkisinin ardındaki bazı faktörler nelerdir?

Dr. Marc Fishman: Biyobenzerlerin ekonomik etkisinin farmakovijilans ve güvenlik, tıp camiasının onayı, hasta kabulü, fiyat, rekabet, sigortacılar ve geri ödeme programları gibi çok çeşitli faktörlere bağlı olduğu söylenmektedir. Ancak deneyimlerime dayanarak, tıp camiası tarafından onaylanmanın veya hasta kabulünün bir endişe kaynağı olduğunu düşünmüyorum. Biyobenzer yerine orijinal ilacı talep eden klinisyenler görmüyoruz veya "Marka ilacı istiyorum" diyen bir hastayı hiç duymadım. Hasta fiyatla ilgilenecektir- bunu biliyoruz çünkü kanser hastaları çok fazla finansal strese katlanıyorlar ve genellikle daha düşük fiyatlı ilacı tercih edeceklerdir. Genel olarak, "fiyat" oldukça geniş bir terimdir ve birçok anlama gelebilir: hastaya maliyet, sağlık planının maliyeti ve elbette bu maliyetlerden edilen kar.

Biyobenzerler maliyeti düşürmeye yardımcı olduklarından sağlık hizmetlerindeki eşitsizliklerin üstesinden gelmeye ve zorlukları aşmaya yardımcı olabilirler mi?

Dr. Kevin Knopf: Sağlık hizmeti eşitsizlikleri ve sağlık ekonomisi ile ilgileniyorum ve birçok sağlık hizmeti sorunu, kaynakların farklı hasta popülasyonları arasında nasıl dağıtıldığıyla ilişkili. Biyolojik tedavilerin yüksek maliyeti, bazı sağlık bakım eşitsizliklerini şiddetlendirir ve bu ajanların kullanımında eşitsizliklere yol açar. Dolayısıyla Amerika Birleşik Devletleri'ndeki belirli hasta popülasyonları için kanser sonuçlarını orantısız şekilde etkiler. Biyobenzerler, referans ürüne uygun maliyetli bir alternatiftir. Aynı kalite ve etkinliği daha düşük maliyetle sağlarlar. Daha geniş sağlık sisteminde, sağlıkta eşitliği artırabilecekleri için karşılıklı bir kazanç sağlarlar.9 Ancak, bu ajanların kullanımını artırmak için üreticiler ve hastalar arasında farkındalık arttırılmalıdır. Çoğu Amerikalı, jenerik ilaçların farkında olmasına rağmen, biyobenzerleri hiç duymamıştır. Herhangi bir hasta veya doktorun biyobenzerler hakkındaki olumsuz algıları da ele alınmalıdır.

Onkolojik biyobenzerlerin kullanımı klinik uygulamaya nasıl dönüşür? En iyi uygulamaları gösteren bir örnek verebilir misiniz?

Dr. Kevin Knopf: Sağlık sistemim bir devlet hastanesi. Yetersiz hizmet alan, kamu sigortası olan, Medicare veya Medicaid veya sigortasız kişilere bakıyoruz. Biyobenzer ilaçların kullanımına bakmak için uygun maliyetli bakımla da ilgilenen yerel bir Medicaid HMO ile iş birliği yaptık. Biyobenzerler piyasaya çıkar çıkmaz onları formülerimize koyarız. Hematoloji-onkoloji alanında hızla %100 benimsemeye geçtik. Nöroloji, romatoloji, gastroenteroloji gibi diğer branşlarımız henüz %100 değil ama gittikçe yakınlaşıyor ve önümüzdeki 6-12 ay içinde %100 olacaklarını tahmin ediyorum. Sistemimiz, ürünün 6 ay boyunca piyasada olmasını ve Eczacılık ve Terapötikler (P&T) komitemizden geçmesini gerektirir. Bugüne kadar piyasaya çıkan biyobenzerlerin %100'ü P&T komitemiz tarafından onaylanmıştır. Güçlü ve geçerli bir itiraz olmadıkça, tüm onkologlarımızın biyobenzer kullanmalarını zorunlu kıldım, bu durumda istisnalar yapılabilir.

Biyobenzerler hakkında daha fazla bilgi için buraya tıklayın.